以循证证据为基石，规范麝香保心丸临床应用

根据《中国心血管健康与疾病报告2020概要》数据显示，我国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段，据流行病调查数据推测，我国冠心病患者约1139万，且城乡居民冠心病死亡率呈持续上升趋势。冠心病给全社会带来了沉重的公共卫生负担和经济负担，合理防治冠心病，刻不容缓。

近年来，通过药物、介入手术及外科手术防治冠心病取得了显著成果。但伴随而来的是，部分患者在使用常规西药后仍可能会出现不耐受或疗效不佳等问题，而介入及外科手术如经皮冠脉介入治疗（PCI）和冠脉旁路移植（CABG）等治疗在术后又面临着血运重建不完全或微血管功能障碍等临床问题。除常规西药外，我国传统中医药在冠心病治疗中也发挥了重要作用，通过多层次、多靶点的整体综合调理，为冠心病患者带来治疗获益。

麝香保心丸是我国最常使用的芳香温通类中成药之一，上市四十余年，众多临床证据已充分证明其有效性和安全性。为规范麝香保心丸在冠心病人群的临床应用，2018年《麝香保心丸治疗冠心病心绞痛中国专家共识》正式发表。但随着临床实践的不断深入和相关临床证据的陆续更新，有必要对其进行修订和补充。

为此，由中国医师协会中西医结合医师分会心血管病专业委员会、国家中医心血管病临床医学研究中心牵头组织撰写，在复旦大学附属华山医院戴瑞鸿教授、中国中医科学院西苑医院陈可冀院士、天津中医药大学张伯礼院士、山东大学齐鲁医院张运院士、复旦大学附属中山医院葛均波院士指导下，经全国西医、中医、中西医结合等跨学科198位专家共同精心讨论修订编制而成的《麝香保心丸治疗冠心病专家共识》（以下简称“《共识》”）正式发表于《中国中西医结合杂志》。本期，特针对《共识》予以解读，为指导麝香保心丸临床应用，推动中西医结合治疗冠心病发展提供借鉴。

《共识》推荐意见：针对不同患病人群，明确推荐麝香保心丸应用

为更适合临床应用，《共识》依据现有文献证据等级结合专家意见及临床使用经验，对麝香保心丸在不同患病人群类别中的应用予以建议和推荐。研究证据显示，麝香保心丸对于各类慢性冠脉综合征（CCS）和急性冠脉综合征（ACS）均有较好的治疗作用，推荐意见见表1及表2。同时，对于麝香保心丸在女性冠心病患者、正常及低体重冠心病患者、老年冠心病患者以及合并糖脂代谢异常的冠心病患者中的应用，《共识》也进行了推荐，见表3。

麝香保心丸的药理作用机制：多成分、多靶点、协同作用

麝香保心丸组方遵循“君臣佐使”原则，人工麝香为君药，人参和苏合香共为臣药，牛黄、蟾酥、肉桂共为佐药，冰片为使药。全方温寒并用，以温为主，以补为辅，通补兼施，作用于心脉，共奏芳香温通、益气强心之功。目前，麝香保心丸中共鉴定出96个纯化合物，其中非挥发性化合物47个，挥发性化合物49个，通过血清药物化学分析，鉴定出麝香保心丸有31个入血成分，其中24个为原型成分，7个为代谢产物。

网络药理学分析显示，麝香保心丸不同的有效成分作用于不同的靶点，几个重要靶点之间还存在相互作用的机制。目前麝香保心丸较为明确的作用机制包括扩张冠脉、改善血管内皮功能、抑制血管壁炎症和促进治疗性血管新生四个方面。

改善血管内皮功能

麝香保心丸对损伤的血管内皮细胞具有保护作用。麝香保心丸可以增加高同型半胱氨酸血症（HHcy）、代谢综合征、高尿酸血症模型大鼠的血浆一氧化氮（NO）含量，上调主动脉组织内皮细胞一氧化氮合成酶（eNOS）表达，从而改善大鼠内皮功能。

抑制血管壁炎症

麝香保心丸能够在动脉粥样硬化进程中抑制血管壁炎症，稳定动脉粥样硬化斑块。动物研究显示，麝香保心丸可以抑制冠心病小鼠和冠心病合并代谢综合征（高血脂、高血糖、高尿酸等）小鼠的炎症反应，下调多种炎症因子及炎症性单核细胞亚群水平，从而起到保护血管，稳定动脉粥样硬化斑块的作用。

促进治疗性血管新生

研究表明，麝香保心丸可以促进鸡胚绒毛尿囊膜模型的血管生成，促进离体微血管内皮细胞增殖并形成管腔结构，增加内皮细胞的血管内皮生长因子（VEGF）和碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）。近期研究发现，麝香保心丸可影响内皮细胞信号通路促进治疗性血管新生相关基因的表达，并且推测这种机制可能与其中所含的人参皂苷以及肉桂醛等化合物有关。

麝香保心丸在冠心病人群的应用：确切临床疗效及安全性

麝香保心丸用于CCS人群

研究显示，麝香保心丸对各类CCS均有较好的治疗作用，包括慢性稳定型心绞痛、冠脉微血管疾病、冠脉血运重建围手术期、冠心病合并心力衰竭、ACS稳定后以及无症状心肌缺血等。

慢性稳定型心绞痛

麝香保心丸MUST研究证实了麝香保心丸对慢性稳定型冠心病的有效性和安全性。这项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究的结果显示，与安慰剂组比较，麝香保心丸组患者西雅图量表的心绞痛稳定性评分和心绞痛发作频率评分有显著改善，该结果提示麝香保心丸可以有效缓解患者症状，显著提高患者生活质量；同时，麝香保心丸可降低患者主要不良心血管事件（MACE，心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中的复合终点）发生率（与安慰剂组比较降低26.9%），且具有长期作用的特点。

同时，郑盈盈等人开展的荟萃分析显示，麝香保心丸单用或联合常规西药治疗冠心病心绞痛患者2周~6个月，与仅使用常规西药（主要是单硝酸异山梨酯片）比较，单用或联合麝香保心丸可以显著改善冠心病心绞痛胸闷、气短、胸痛等临床症状，降低心绞痛发作次数，减少发作时硝酸甘油的用量，且不良反应发生率较低。

冠脉微血管疾病

一项荟萃分析共纳入11项RCT共1075例冠状动脉微血管疾病（CMVD）患者，治疗最短56天，最长1年，与仅使用常规西药治疗比较，联用麝香保心丸可以显著增加冠脉血流储备，降低冠脉微血管阻力指数，升高血清NO，降低血清C反应蛋白。多项研究证实，麝香保心丸单药或与西药联用治疗各种类型的CMVD患者（如原发性CMVD、医源性CMVD等）能显著改善患者冠脉微循环功能和心肌血流灌注，降低炎症因子水平，对患者的临床症状也具有改善作用。

冠脉血运重建围手术期

马元吉等人开展的RCT研究显示，PCI术前至少3日使用大剂量麝香保心丸可以有效减轻术中冠脉痉挛及相关手术损伤，改善术后靶血管区域即刻血流速度及心肌灌注水平，降低炎症因子水平，改善患者预后。同时，1项RCT显示，与未使用麝香保心丸的患者比较，PCI术后服用麝香保心丸6周，患者心绞痛症状缓解更明显，心绞痛发生频率和硝酸甘油用量均减少。

冠心病合并心力衰竭

荟萃分析和多项RCT的结果显示，在常规西药基础上口服麝香保心丸2~6个月相较于仅服用常规西药，可以有效缓解冠心病合并心力衰竭的患者心衰症状，改善患者心功能，提高左室射血分数（LVEF），显著增加患者运动耐量。

ACS 稳定后

ACS稳定后包括陈旧性心肌梗死等多种情况。两项RCT显示，相较于仅使用常规西药，麝香保心丸联合常规西药治疗2~3个月可以有效改善患者微炎症状态、血管内皮功能以及心功能；与仅使用常规西药比较，麝香保心丸联合常规西药可以有效改善左心室舒张功能不全，同时进一步改善氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）等心功能指标和血脂水平。

无症状心肌缺血

研究显示，与仅使用硝酸异山梨酯比较，麝香保心丸联合硝酸异山梨酯治疗1个月，可显著改善患者心电图缺血性ST-T改变，改善血脂和血液流变学指标，并且能够降低患者心率、收缩压和心肌耗氧量。

麝香保心丸用于ACS人群

除CCS外，《共识》基于相关研究证据及专家意见，推荐麝香保心丸用于不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死等ACS的治疗。

不稳定型心绞痛

1项纳入37项RCT、共4104例不稳定型心绞痛患者的系统评价显示，与单纯常规西药治疗比较，联用麝香保心丸治疗2周~6个月可进一步减少患者心绞痛发作次数和心绞痛持续时间，患者的心电图疗效显著改善。多项RCT显示，与常规西药比较，联合麝香保心丸治疗2~4周可以显著减轻不稳定型心绞痛患者心肌损伤，降低IL-6等炎症因子水平，减少硝酸甘油用量，提高患者生活质量。

非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）

1项纳入11项RCT共1389例NSTEMI患者的荟萃分析结果显示，与常规治疗药物比较，联合麝香保心丸治疗6~12个月可以有效降低患者心血管事件风险、住院风险，改善心绞痛症状。

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）

1项RCT显示，麝香保心丸联合低分子肝素治疗STEMI患者2周，可以使80%以上的患者持续性胸痛等临床症状有所改善或消失，显著优于仅使用低分子肝素的患者（60%）。此外，联合治疗组还能显著改善患者心功能，提高LVEF、降低左心室收缩末期内径（LVESD）、左心室舒张末期内径（LVEDD）减少心脏不良事件总发生率。

麝香保心丸用于特殊人群

除上述人群外，麝香保心丸在女性冠心病患者、正常及低体重冠心病患者、老年冠心病患者以及合并糖脂代谢异常的冠心病患者等特殊人群中，《共识》均给出了应用推荐意见。

女性冠心病患者

麝香保心丸MUST研究证实，麝香保心丸治疗2年可以显著降低女性慢性稳定型冠心病患者的MACE风险，风险比HR：0.266（95%CI 0.086-0.826），表明女性冠心病患者使用麝香保心丸获益更多。

正常及低体重冠心病患者

麝香保心丸MUST研究显示，麝香保心丸治疗2年可以显著降低BMI<24 kg/m2冠心病患者的MACE风险，风险比HR：0.412（95%CI 0.175-0.970），表明正常及低体重冠心病患者使用麝香保心丸获益更多。

老年冠心病患者

老年人是冠心病的主要患病人群，并发症和合并病症多，而长期服用抗心绞痛药物出现的耐受性问题和不良反应可能导致患者服药依从性下降、疗效降低。麝香保心丸单药或与常规西药联用治疗老年冠心病患者1~6个月，可以更好地增加心肌血供，减慢心率，降低心肌氧耗，降低心绞痛发作次数，显著改善患者症状，并且不增加不良反应发生率。

合并糖脂代谢异常的冠心病患者

麝香保心丸联合常规西药或手术治疗冠心病合并糖尿病患者不仅可以有效改善胸痛、心悸、胸闷等临床症状，减少心绞痛发作次数和硝酸甘油使用量，改善患者血液流变学指标，且不影响患者的空腹及餐后血糖。

一项纳入8项RCT共715例患者的荟萃分析显示，麝香保心丸治疗冠心病合并高脂血症患者1个月~1年，可以改善心绞痛症状，调节血脂水平，降低炎症因子水平。麝香保心丸联合他汀类调血脂药物治疗冠心病合并糖脂代谢异常患者2~6个月，相较于单用他汀类药物，可以更有效降低甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、CRP、肿瘤坏死因子（TNF-α）的水平，升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平，改善患者心功能。

麝香保心丸的安全性

在安全性方面，据国家药品不良反应监测系统的麝香保心丸药品不良反应/事件报告，2017-2021年收集到的不良反应发生率均＜0.1%，属于罕见范围。不良反应主要是舌下含服一过性口舌麻木，部分患者可能出现恶心、胃肠不适等。麝香保心丸的总体安全性良好，不影响患者肝肾功能、不增加出血风险、与其他药物联用不产生药物相互作用，可长期服用。

小结

作为我国历史悠久、应用广泛、物质组分清晰、作用机制明确、临床安全有效并具有独立知识产权的冠心病治疗药物，麝香保心丸迄今已被21个指南、共识推荐用于心血管疾病的治疗，在临床得到广泛应用。相信，随着《麝香保心丸治疗冠心病专家共识》的发表，临床医生将更加规范合理地将麝香保心丸应用于冠心病治疗，从而为我国心血管疾病防治贡献力量。